نام دانش آموز

نام خانوادگی دانش آموز

تاریخ تولد دانش آموز

پایه تحصیلی

نام پدر

تاریخ تولد پدر

میزان تحصیلات پدر

شغل پدر

تلفن همراه پدر

نام مادر

تاریخ تولد مادر

شغل مادر

آخرین معدل

آدرس

*تلفن همراه

*کدملی

*آیا دارای پیشینه ی بیماری های زمینه ای میباشید ؟

*دانش آموز ارجمند شما مایل به شرکت در کدام یک از حوزه های فعالیت مدرسه می باشید؟

*دانش آموز گرامی علاقه مندی خودرا جهت شرکت در هر یک از بخش های (برنامه صبحگاه مدرسه)با زدن تیک مشخص کنید.

*دانش آموز گرامی علاقه مندی خودرا جهت شرکت در هر یک از بخش های (عضویت در تشکل ها و انجمن های دانش آموزی)با زدن تیک مشخص کنید

*دانش آموز گرامی علاقه مندی خودرا جهت شرکت در هر یک از بخش های (jتولید محتوا )با زدن تیک مشخص کنید.

*دانش آموز گرامی علاقه مندی خودرا جهت شرکت در هر یک از بخش های (حضور در مسابقات و جشنواره ها)با زدن تیک مشخص کنید.

*دانش آموز گرامی علاقه مندی خودرا جهت شرکت در هر یک از بخش های ( مناسبتها و جشن ها)با زدن تیک مشخص کنید.

*سطح آشنایی شما با کامپیوتر تا چه حدی می باشد؟

*دانش آموز عزیز در صورتی که مهارت یا توانایی دارید در زیر یادداشت نمایید.

*چنانچه تاکنون موفق به کسب رتبه شده اید در قسمت زیر یادداشت فرمایید.